Blondeels 3-trins-analyse

Blondeel (PRS 2009) beskriver ethvert bryst — normalt eller deformt — gennem tre anatomiske lag, der analyseres og genskabes i rækkefølge. Reproducerbare resultater opnås ved at rette hvert lag for sig, nedefra og op:

Brystbevarende: volumenreglen (⅛ / ⅜)

Ved defekt efter brystbevarende operation styres teknikvalget af, hvor stor en andel af kirtelvolumen der mangler:

Forløbet bygges i etaper

Et symmetrisk slutresultat opnås sjældent i én operation. Blondeel understreger, at rekonstruktion planlægges som et forløb — første operation lægger et bevidst volumenoverskud, som modnes, før symmetri og detaljer finpudses:

DBCG's egnethedskriterier

Valget mellem implantat, ekspander og autolog lap forankres i DBCG's retningslinje (v3.1). Flere faktorer forskyder egnetheden væk fra implantatbaseret rekonstruktion mod autologt væv — eller mod udskudt rekonstruktion:

• Strålebehandling (planlagt eller gennemført) — øger kapseldannelse og komplikationer ved implantat; taler for autolog lap eller udskydelse.
• Rygning og høj BMI — nedsat mikrocirkulation og øget risiko for sårhelings- og lapkomplikationer.
• Komorbiditet og bindevævssygdom — påvirker både lap-egnethed og implantattolerance.
• 1-stadie med implantat > ~500 ml frarådes — ekspander/2-stadie foretrækkes.

For cancerpatienter er den kliniske sikkerhed og timingen i forhold til onkologisk behandling overordnet det æstetiske — modulet rangerer derfor aldrig mulighederne, men gråtoner dem med begrundelse.

Regnault-klassifikationen af ptose

Regnault graderede i 1976 ptose efter papil-areola-kompleksets position i forhold til submammærfuren (IMF) — den enkeltparameter, der afgør, om augmentation alene rækker, eller om et løft er nødvendigt. Graderne defineres af papillens niveau relativt til folden og til brystets nederste (mest deklive) kontur:

• Grad I (mild): papillen ved foldens niveau — op til ca. 1 cm under.
• Grad II (moderat): papillen 1–3 cm under folden, men stadig over brystets nederste kontur — peger fremad.
• Grad III (svær): papillen mere end 3 cm under folden og ved den nederste kontur — peger nedad.
• Pseudoptose: løs, tømt nedre pol, men papillen står over folden — kræver ikke papilflytning, men fylde/stramning.

Hedéns 2-cm-regel: hvornår rækker augmentation alene?

Hedén (Akademikliniken, Clin Plast Surg 2009) viste to ting, der stadig styrer planlægningen: en korrekt udført augmentation eleverer selv papil-areola-komplekset (elevationen kan simuleres præoperativt ved at løfte armene 45° over vandret), og den nødvendige hud i nedre pol kan beregnes frem for at skønnes. Den ideelle afstand fra papil til den nye fold = implantatets LVC (lower ventral curvature — buen fra projektionspunktet ned til implantatets nedre kant) plus et kirtelbidrag (kirtel-pinch/2).

Grænsen for augmentation alene er praktisk: ligger den ideelle papil→fold-afstand højst 2 cm over implantatets nedre pol (ILP-linjen), kan ptosen korrigeres uden løft — incisionen lægges ved idealmålet, der dissekeres distalt forbi ILP-linjen, og folden gendannes på ILP-linjen (Scarpas fascie til thoraxvæggen). Overstiger overskuddet 2 cm (op til 3), er mastopexi indiceret. Modulets lægedel beregner dette pr. implantat.

Valg af mastopexi-teknik

Når løft er nødvendigt, styres teknikvalget af, hvor meget hud der er mellem areolaens nedre kant og folden — beregnet som (LVC + kirtel-pinch/2) minus halv areoladiameter. Jo større overskud, jo mere resektion kræves:

Kombinationsindgreb — den kritiske rækkefølge

Mastopexi alene mister som regel sin øvre polfylde inden for 6 måneder; kun implantatet holder fylden. Kombinationen er til gengæld mere risikabel end ren augmentation — Hedén reducerede sin egen reoperations-/infektionsrate fra 17 % til 8 % netop ved den beskrevne, målebaserede teknik. To principper er afgørende:

• Ét indgreb, to tempi: ved ét-seance-kombination lægges implantatet ind før nogen hudresektion. Først derefter re-evalueres optegningerne, og hudresektionen udføres — så lukningen ikke kommer under spænding i T-krydset.
• To-seance-faldgruben: hvis løft og implantat deles på to operationer, skal afstanden papil→ny fold ved første seance dimensioneres efter det implantat, der vælges ved anden seance — ellers bliver afstanden for kort. En klassisk, hyppigt overset fejl.

Fedtoverførsel som alternativ eller supplement

Autolog fedtoverførsel giver en beskeden, blød volumenforøgelse uden implantat. Vævsretentionen er i gennemsnit omkring 54 % med stor spredning i litteraturen (44–83 %), så der injiceres typisk cirka det dobbelte af den ønskede slutvolumen, og flere seancer er reglen snarere end undtagelsen. Egnet ved små ønskede ændringer og som formkorrektion — sjældent tilstrækkeligt alene ved udtalt ptose.

Form: rund eller anatomisk

Den grundlæggende skillelinje er formen. Runde implantater har samme profil hele vejen rundt; deres højde er altid lig diameteren, så de har ingen selvstændig højde-parameter, og de er upåvirkede af rotation. Anatomiske (dråbeformede, formstabile) implantater har mere fylde i nedre pol og en selvstændig højde som tredje dimension — de kræver en tekstureret overflade for at modstå rotation, og kombinationen glat + anatomisk findes derfor ikke hos Mentor.

Serierne

Tekstur og lomme

Mentor bruger SILTEX-teksturering, som fremmer vævsfiksering og modvirker rotation af anatomiske implantater. Glatte skaller findes kun til runde implantater. Tekstur- og formvalg hænger derfor sammen: en glat, anatomisk kombination er fysisk ikke tilgængelig, og værktøjet skraverer den som umulig.